医保大改革，你的个人账户收入要缩水一半了？

最近，国家医保局推出医保改革，其中最引人关注的改革措施是，将来医保个人账户的资金收入将缩水一半左右。

8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，向社会公开征求意见。这份意见一共提出了5条主要改革措施，应该说每条改革措施都很重要，但尤以其中第二条“改进个人账户计入办法”，和每个普通人最直接相关，因为这条改革，直接关系到每个参保人的收入。

按照医保局的改革办法，“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金”。和现在相比，这次改革的最大变化就是，单位缴纳的医保费将全部进入统筹基金，而不是个人账户，这将导致个人医保账户的收入大缩水。

在改革之前，我国的职工医保个人账户收入由个人和单位缴纳的两部分构成，其中个人缴纳工资基准的2%，单位缴纳的医保有30%进入个人账户，70%进入统筹基金。单位一般按照工资基准6%左右的标准来缴纳医保(不同地区标准略有不同)，其中进入个人账户的资金大概对应工资基准的2%左右，和个人缴纳部分基本持平。也就是说，以前职工的个人医保账户中大概有4%的工资收入，按照新的改革办法，单位缴纳的部分不再进入个人账户，意味着个人账户的收入将缩水一半左右。

去年6月份，医保局曾经提出，要在2年之内取消城乡居民医保的个人账户，主要包括城镇没有工作的成年人和未成年人，以及农村居民等，由于这部分医保的个人缴费不多，主要依靠财政补助，所以将个人账户全部纳入统筹基金，并没有遭遇太大阻力。这一次改革指向了城镇职工，由于城镇职工的个人账户资金较多，触动的利益也更大。

为什么这几年要对医保的个人账户进行大力改革呢?我国的医保分为个人账户和统筹账户，个人账户由参保人自己掌握，主要用于支付日常门诊小病，统筹账户由政府统一支配使用，主要用来支付住院费用。这个模式从90年代建立，不足之处在于，部分年老多病的人群，门诊费用较高，个人账户无法覆盖支出，但同时还有很多看病支出不多的年轻人，个人账户有较大结余，但是只能用于本人和部分亲属使用，对于这种结构性矛盾，一些专业人士称之为个人账户的共济能力不足。

按照我国医保的改革方向，将来要逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，所以，在这样的背景下，个人账户也就被缩水甚至取消了。国家医保局在此次改革文件中表示，“减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。”通俗理解就是，个人账户资金减少了，但是门诊待遇提高了。如果改革目的是为了解决弱势群体的门诊压力，更好的办法应该是增加个人账户的收入，而不是反而减少收入，通过其他人的个人账户来弥补。因为统筹账户已经实现了共济功能，再让个人账户也来承担共济功能，似乎有失公平。

我国医保改革缩减个人账户，提高门诊共济，背后还有一个更重要的原因，是为了降低住院率。最近几年，中国的住院率快速提升，给医保体系带来了较大压力，2008年，我国的住院率(年住院人数/年门诊人数)不到9%，到了2019年，住院率已经提升到19%。而住院率快速上升的原因，很多专家认为是门诊报销比率不高所致。在个人账户负责门诊费用，统筹基金负责住院的模式下，很多病人会尽量选择住院来报销医疗费用，由此带来了住院率的快速上升。所以，如果提高门诊的报销率，或者说，让医保统筹基金来覆盖门诊费用，可能会缓解住院压力。比如北京市，住院率远远低于全国平均水平，部分原因在于，北京市的门诊费用也可以报销，而且报销率在70%以上，所以，很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。这一次医改提出建立门诊共济保障机制，很大程度上也是希望通过提升门诊待遇，减少住院压力，进而减轻医保支出压力。

应该说，这样的改革大方向并没有问题，问题在于，改革的成本应该由谁来支付，如果全部通过缩减个人账户的收入来实现是否合理?国内很多地方其实已经实现了门诊费用报销，将门诊费用纳入统筹基金，比如北京、上海、浙江等等，这些地方并没有通过缩减个人账户收入来提升门诊保障能力，这说明缩减个人账户可能并非改革的唯一必要选项。另外，这些地方已经实现了比较强的门诊保障能力，并没有缩减个人账户收入的强烈需求，如果这次改革强行缩减这些地区的个人账户收入，是否也有一刀切之嫌?

当然，这次医改还有很多其他重要的内容，比如在文件中重点提及的“建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步”，以及“将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。”以及扩大个人账户资金的使用范围等等，这些措施如果能够最终落到实处，都将是医保改革的重大进步。

不过，提高医保的门诊保障水平等等，原本就是我国医保改革应该要达到的目标，而实现这样的目标，是否应该以民众收入缩水为代价，这显然值得商榷。一个国家为人民建立起医疗、养老等保障体系，最终目的是为了提升民众的福祉，但是，如果一个社会保障体系的建立，是通过牺牲民众利益来实现，这样的做法会不会有些本末倒置?另外，在中国经济打造内循环的紧要关头，消费比以往任何时候都更重要，如果民众收入又被转移走一块，会不会影响到内循环大计呢?

当然，国家医保局公布的这份文件并非终稿，目前还正在向社会公开征求意见，公众可在9月6日前提出意见。这也就意味着，对于这次事关切身利益的改革，无论是支持还是反对，公众还有参与的可能性。

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